外阴阴道炎症引起的不孕

    外阴阴道炎症引起的不孕 外阴阴道炎症可为一般性或特异性感染，其中较为常见的为滴虫和真菌感染和细菌性阴道病。近几年来性传递性疾病发生率逐年增加引人注目。

　　(原因)

　　1.滴虫和真菌感染。

　　2.性病感染 包括淋病、梅毒、沙眼衣原体/解脲支原体（UU)感染。性病毒感染包括巨细胞病毒(CMV)、免疫缺陷病毒(HIV)、单纯疱疹病毒Ⅱ(HSVⅡ)、乳头瘤病毒(HPV6，11，16，18)感染(尖锐湿疣)，此外，还有乙型肝炎病毒感染。

　　3.细菌性阴道病 病原菌包括:大肠杆菌、淋球菌、格特内杆菌、沙门菌、志贺菌属和嗜血杆菌等。

　　(阴道炎与不孕的关系)

　　 1.阴道是性交和精液的容受器官 阴道后穹窿池储存精液和精子以便精子上游进入宫颈和子宫。阴道内环境受卵巢激素的影响，在排卵期呈弱碱性有利于精子的成活。而阴道炎症时阴道内环境不利于精子的成活，影响精子的活动力和穿透力，减少了进入宫颈和子宫腔内精子数量，从而降低了受孕率。
 
　　2.现代生殖免疫学研究认为，阴道是重要的生殖免疫器官，其间含有丰富的巨噬细胞和浆细胞可识别精子抗原和病原体，并分泌IgA、IgG。阴道炎时不同的抗原和病原体所诱发的抗体类别和抗体滴度也不尽相同。已知正常阴道内IgA/IgG之比为1:2，滴虫和大肠杆菌感染时阴道产生的IgG、IgA、IgM明显增加，而IgE生成甚少。阴道炎时精子死亡和精子抗原的释放，促进了阴道内抗精子抗体的产生，其抗体滴定度明显增加直接影响了精子的成活率、活动力和穿透力，并降低受孕力。
 
　　3.阴道炎时细菌和病毒产生的内毒素(LPS)可诱发巨噬细胞和中性粒细胞生成诱生型一氧化氮合成酶(NOS)并产生一氧化氮(NO)。NO作为局部细胞毒因子可杀灭精子和抑制精子的活动力而致不孕。 不错的

　　(临床表现)

　　外阴阴道粘膜充血、红肿，斑点状出血和白带增多，阴道内分泌物的性状和感染的病原体的类别有关。滴虫感染之白带特点为稀薄、黄绿、泡沫状伴有腥臭味。真菌感染之白带则为膜状或豆渣状，粘膜下点状出血伴有严重的局部瘙痒。细菌性阴道炎白带以灰白色、均质状并带有难闻腥臭味为特征。淋菌感染为乳白色或黄白色无嗅粘稠脓性白带，并伴有尿道旁腺和前庭大腺炎。初发梅毒可呈现外阴部粘膜无痛性硬下疳。疱疹性病灶提示腺病毒感染。尖锐湿疣则为乳头瘤病毒感染所致，临床表现为外阴部、大小阴唇内侧、阴道下1/3和肛门周围的散在性或密集性乳头状或菜化状赘生物，伴有瘙痒、疼痛、性交出血和其它性病。

　　［诊断］

　　1.病史、症状和体征。
 
　　2.微生物学检查 包括细菌、病毒、原虫、螺旋体、CT、UU涂片染色检查，细菌和病毒培养、血清学和免疫学检查。已知，细菌性阴道病(BV)分泌物中出现特征性的线索细胞，pH＞4.5，氢氧化钾试验(+)和脯氨酸氨肽酶(+)。 值得指出的是，现代先进的细胞和分子生物学检测方法如多聚酶链反应(PCR)蛋白印迹(protein blot)、酶联免疫吸附试验(ELISA)和单克隆抗体检测技术已广泛应用于临床，为准确而及时地诊断妇科感染性疾病提供了有效的手段。

　　 3.组织病理学检查 某些特异性感染病灶，为确定其病因和病理改变应进行组织学检查。如结核、阿米巴、梅毒、尖锐湿疣等。尖锐湿疣的病理特征为鳞状上皮乳头状增生、棘细胞层肥厚和细胞异形型，即呈现典型的挖空细胞(koilocyte)特征。棘细胞核染色深而不规则，核周围为椭圆形空白区，该区PAS染色(-)。电镜下，挖空区内糖原颗粒和细胞器缺失，仅有少量核糖体。核染色质凝集，核内可见病毒颗粒。免疫组化和原位PCR技术可对HPV细胞内定位诊断。
　　 4.阴道功能学检查 包括精子细胞生物学和阴道生殖免疫学两方面。

　　(1)精子细胞生物学检查:性交后试验(Smis-Huhner test)，详见宫颈性不孕节。
 
　　(2)生殖免疫学检查:包括阴道分泌物中细胞免疫学(巨噬细胞、浆细胞、淋巴细胞分群)和体液免疫学(CD50,IgG,IgA,IgM)，精子抗原、抗精子抗体的测定。
 
　　(3)血清学检查:包括对某些细胞和病毒感染性疾病血清抗原和抗体的检测，如抗内膜抗体、抗HIV抗体、肝炎病毒抗原和抗体检测，以及血清精子制动试验、精子凝集试验和自身精子免疫试验等。 不错的

　　［治疗］ 以病原体不同选择敏感而有效的药物治疗:

 　　1.滴虫 （1)甲硝唑(灭滴灵):0.2g，一日3次，共7日，口服并阴道内置入。 (2)曲古霉素(trichomycin):10万-20万U，一日2次，共7日，口服并阴道内置入。 (3)他咪唑（timidazole):2g，一次口服。

　　2.沙眼衣原体感染 （1）米诺环素(二甲胺四环素，minocyclin):0.1g，一日2次，共7日。 (2)红霉素:0.5g，每日一次，共7日。 (3)阿奇霉素(阿齐红霉素，azithromycin):1.0g，一次口服。 (4)多西环素(强力霉素，doxycyd1in):0.1g，一日2次，共7日。 妊娠期感染禁用四环素等胎毒性抗生素。

　　3.支原体感染 可用淋必治、链霉素、四环素、红霉素、林可霉素和强力霉素。

　　4.细菌性阴道病 可用灭滴灵(口服和局部灌洗)、林可霉素。

　　5.真菌感染 可于局部碱性溶液灌洗后涂布制霉菌素、克霉唑、达可宁、酮康唑、益康唑、氟胞嘧啶，阴道内置入妥善或黛卫凝胶。口服药物包括制霉菌素(nystatine)20万U，一日2次，共14日;或斯皮仁诺，每次0.2g，一日2次，共2日。最新生产的凯尼汀(canesten)为广谱抗真菌药物克霉唑的新制剂，每片含克霉唑500mg，置于阴道穹窿，一次即可，治愈率达80%-100%。此药可用于孕妇，可有效地减少新生儿真菌感染的发病率。

　　6.淋病 (1)普鲁卡因青霉素：80万U，静滴，一日1次，共5日。 (2)大观霉素(壮观霉素，spectinomycin)：4g，一次肌注。 (3)菌必治，(ceftrixone)：1g，加入4ml利多卡因溶液中一次肌注。 (4)氟哌酸/氟嗪酸(norfloxacin/OFLX)：0.2g，一日3次，共14日，口服。

　　7.尖锐湿疣 局部病灶予激光或冷冻治疗后涂以25%疣必治(足叶草脂)5%5-FU软膏，或肽丁胺霜，或阿糖胞苷/聚肌胞苷溶液湿敷。

　　8.性病毒感染(HSVⅡ,CMV)局部用药为10%聚乙烯酐碘酮软膏和3%无环鸟苷软膏。全身用药包括阿糖胞苷(cytarabin)、无环鸟苷(acyclovir)、聚肌胞苷和干扰素等。

　　9.艾滋病 (1)抗病毒药物:①叠氮胸苷(azidothymidine,AZT)；②三氮唑核苷（ribavirin)0.2g，8小时一次，口服;③苏拉明(suramine)0.2g，静注，并于此后第4，8，15，22,29,36天各静注1g，总量6.2g;④阿糖胞苷1-2mg/(kg·d)，加入液体中静滴共5天。 (2)免疫增效剂和细胞因子:包括干扰素、白介素-Ⅱ、转移因子、甘草甜素、免疫球蛋白和异丙肌苷(isoprinosine)。

　　　 (预后) 外生殖器炎症经及时而有效的治疗仍可获妊娠，但值得指出的是阴道内细菌和性病毒感染常向上蔓延而致宫腔内感染，一经妊娠则可经胎盘垂直感染胎儿并致畸，尤见于孕早期风疹病毒、CMV、HSV和HIV感染者。有人提出孕晚期生殖道性病毒感染未愈者应行剖宫产分娩以防感染胎儿。